Epilepsie v historii

 Epilepsie je onemocnění popisované v humánní medicíně již od dob babylónských v roce 2080 př.n.l. V učebnici lékařské diagnostiky z let 1067-1046 př.n.l. je popisována jako dílo démonů a duchů a na její léčbu se využívali různé masti, amulety či přímo exorcismus. Naproti tomu v Indii se epilepsie považovala již v tomto období za duševní nemoc, při které postižený během záchvatu ztrácí vědomí. První ucelené dílo „O svaté nemoci“, které na dlouhá léta ovlivnilo pohled na toto onemocnění, pochází ze 4. století př.n.l. od Hypokrata. Ten ve svém díle zdůrazňuje, že nemoc, která se dá léčit pomocí léků a diety, má různé typy záchvatů a vyskytuje se i u zvířat. Ještě v období středověku byla epilepsie považována za boží trest. Teprve ve druhé polovině 19. století se díky výraznému rozvoji medicínských věd podařilo prokázat pravdivost hypotézy starší více než 2000 let, že mozek je výchozím bodem epileptických záchvatů. Prvním lékem pro epileptiky se staly v roce 1857 bromidy, jejichž užívání bylo vytlačeno až po první světové válce objevením antiepileptického účinku fenobarbitalu. V dalších letech došlo díky zavedení EEG diagnostiky k zásadnímu přelomu v diagnostice záchvatových nemocí, a následně k rozšíření sortimentu antiepileptik i nových zobrazovacích technik.

První zmínky o epilepsii u malých zvířat pochází z první poloviny 19. století.

Ve veterinární medicíně se v posledních letech zvedá zájem o toto onemocnění, především pro jeho relativně četný výskyt, který ve psí populaci činí kolem 3%! Také jeho sociální význam, vzhledem ke vztahu majitel - zvíře, je nezanedbatelný. V další řadě je pak zájem o toto onemocnění umocňován možností jeho využití jako modelu pro zkoumání epilepsie u lidí.

Příčiny epilepsie a její rozdělení

Epilepsie je pojem užívaný pro označení idiopatické epilepsie, tedy funkční poruchy buněk mozku. U nás je toto označení nesprávně používáno k označení všech záchvatů a křečí, tedy epilepsie primární i sekundární.

V momentě záchvatu, který se projevuje nepřirozenou samovolnou křečí, dochází k abnormální elektrické aktivitě určitých buněk v mozku. Je však důležité zjistit, čím je tato abnormální aktivita způsobena.

Existují tři možnosti:

1. Abnormálně aktivní buňky mozku jsou přímo zasaženy nějakým onemocněním (nádor mozku, infekce).

2. Buňky mozku jsou ovlivněny nedostatečnou funkcí jiných orgánů (hromadění odpadních látek v krvi, které jsou roznášeny až do mozku, kde mohou vyvolat záchvatovité, křečové stavy. Jedy přijaté do těla zvenčí mohou působit zcela shodně).

3. Abnormálně aktivní buňky jsou "zdravé", nejsou ani ovlivněny nedostatečnou funkcí jiných orgánů, nemůžeme tedy najít žádnou příčinu a jedná se pouze o funkční momentální nedostatek.

Příčiny záchvatů lze rozdělit do několika skupin:

1. Záchvaty, jejichž příčina je v onemocnění mozkové tkáně - primární epilepsie (záněty, infekce - psinka, nádory, vývojové abnormality - vodnatelnost hlavy, následky úrazů a přímého poškození mozku)

2. Záchvaty v důsledku onemocnění jiných orgánových systémů - sekundární epilepsie (nedostatečná funkce ledvin, jater, srdce, oběhového systému, slinivky břišní, štítné žlázy, nadledvinek, anebo následkem otravy).
3. Záchvaty bez detekovatelného příčinného onemocnění -"pouze" funkční deficit mozku - idiopatická epilepsie neboli epilepsie.

Záchvaty, ať už spadají do kterékoliv ze tří výše uvedených skupin, mohou vykazovat neuvěřitelnou rozmanitost vnějších projevů, od pouhých záchvěvů či třesu jednotlivých svalových partií (víčka, pysky, uši) nebo končetin za plného vědomí, až k jeho zastření či ztrátě. Další možností jsou náhlé ztráty vědomí a bezvládné upadnutí pacienta, které může pokračovat zvýšeným svalovým napětím krku (často zaklonění) nebo končetin (tonická křeč). Klasickým typem záchvatu je tzv. Grand-mal typ s úplnou ztrátou vědomí, upadnutím na zem, zvýšeným napětím svaloviny krku a končetin a následnými plovacími pohyby končetin (klonická křeč) a žvýkacími pohyby. Často dochází k výraznému slinění či samovolnému močení a kálení. Před samotnými záchvaty je možné pozorovat určitý neklid a změnu chování zvířete (prodromální stádium a aura). Samotný záchvat pak může trvat od několika vteřin až po několik minut. V případě kumulace mnoha záchvatů následně po sobě hovoříme o tzv. klastrech, v momentě kdy záchvaty na sebe navazují plynule, bez zjevných pauz, hovoříme o tzv. status epileptikus.

Důležité je zde hlavně včasné a správné vyšetření ještě před zahájením léčby pomocí antiepileptik (účinné léčby idiopatické epilepsie), která by bez důkladné diagnostiky mohla vést k zanedbání případného onemocnění, které záchvaty vyvolává. Jednotlivé typy záchvatů se mohou totiž navzájem kombinovat nebo plynule přecházet jeden v druhý a riziko zmýlení se, vzhledem k možným následkům takovéto chyby, je příliš vysoké.

Primární epilepsie

Onemocnění, při nichž je přímo poškozena mozková tkáň. Typickými znaky této skupiny jsou progresívní vývoj onemocnění, neúspěšná léčba antiepileptiky (nebo pouze přechodná), přetrvávající deficity při provedení neurologického vyšetření.

V této skupině se často setkáváme s tzv. hydrocefalem neboli vodnatelností mozku. Jde o vývojovou anomálii, a proto bývají postižena zvířata do 1 roku. Typickými plemeny jsou yorkšírský teriér či čivava, postižena mohou být však všechna plemena včetně kříženců. Diagnostika se provádí pomocí elektroencefalografie (EEG) a computerové tomografie (CT), při otevřené fontanele (neuzavřený srůst lebky) pomocí ultrazvuku a pouze zřídka může trochu napomoci RTG snímek. Léčba antiepileptiky je zde neúspěšná.

Možnosti medikamentózního snížení produkce mozkomíšního moku, jsou úspěšné pouze na přechodnou dobu (týdny až měsíce). Optimální, ale technicky a finančně velmi náročnou metodou je drenáž mozkových komor pomocí hadičky s jednostranným ventilem do dutiny břišní nebo hrudní. Tato operace se úspěšně provádí již po řadu let v humánní medicíně.

Další častou příčinou záchvatů jsou infekce. Infekce postihují převážně mladší a neočkovaná zvířata a mají progresívní průběh. Nejznámějším infekčním onemocněním mozku je psinka, ale existuje celá řada dalších infekčních a zánětlivých onemocnění, které zůstávají nediagnostikovány, respektive se ztrácejí jako případy psinkové. Jediným projevem jsou zde často právě záchvaty. Diagnostika se neobejde bez odběru mozkomíšního moku, pomoci může také EEG vyšetření. Léčba je velmi složitá a v drtivé většině případů také neúspěšná.

Zřídka pozorovaným onemocněním mozku je tzv. posttraumatická epilepsie. Vzniká po úrazu hlavy s následnou tvorbou "jizvy" v mozku, která pak může s odstupem i několika roků způsobit elektricky abnormálně aktivní okrsek nervové tkáně a tak vyvolávat záchvaty. Diagnostika je možná pouze pomocí CT, napomoci zde může i EEG. Léčba spočívá v podávání antiepileptik, ale úspěch je nejistý.

Infarkty mozkové tkáně mohou mít za následek také záchvatovité stavy. Na rozdíl od člověka jsou infarkty u psů ale spíše vzácností. Diagnostika je založena na zobrazovacích metodách mozku, tedy CT.

Nádory jsou také častou příčinou záchvatů u starších psů, mohou se však objevit i u štěňat. Nádory mohou růst velmi dlouho nepozorovaně a projevit se pak zcela náhlým výskytem záchvatů. Diagnostika je možná pomocí CT, někdy ji může výrazně ulehčit odběr mozkomíšního moku. RTG má smysl pouze při hledání metastáz v hrudníku. Terapie může být chirurgická nebo medikamentózní pomocí antiepileptik a cytostatik.

U štěňat čistokrevných plemen (baset, gordon setr, kokršpaněl, bígl, pointr, německý ovčák, pudl, saluki, border kolie, čivava a další) se může objevit tzv. kumulační onemocnění. Při něm dochází k odumíraní nervových buněk následkem zahlcení určitým substrátem, který vzhledem k jejímu nedokonalému vybavení a neschopnosti zpracování těchto látek nemohou z buňky vyloučit. Tato onemocnění se objeví brzy po narození a jsou progresívní a neléčitelná. Diagnostika je ve většině případů založena na posmrtném histologickém vyšetření mozku.

Sekundární epilepsie

 Tato skupina onemocnění je charakteristická přetrvávajícími deficity nervového systému v období mezi záchvaty. Často se přidružují projevy onemocnění jiných orgánových systémů (průjem, zvracení, nadměrný příjem tekutin, snížený příjem tekutin, dýchavičnost atd.). Terapie antiepileptiky je v těchto případech neúčinná a v závislosti na příčině je průběh buď progresivní nebo regresivní.

Patří sem hepatoencefalopatie, tedy záchvaty způsobené nedostatečnou činností jater. Výsledkem je otrava mozku amoniakem. Projevem mohou být generalizované záchvaty typu Grand-mal, trvající několik minut a sdružující se do skupin (klaster). Častým příznakem je výrazné slinění, bezcílné bloudění po místnosti, dezorientace až úplná ztráta vědomí (koma).

Diagnostika se neobejde bez speciálních testačních odběrů jaterních funkcí, které vyžadují specielní podmínky pro odběr a uchovávání vzorků, a tak je provádí pouze pár laboratoří. Nejčastější příčinou pro jaterní funkční nedostatečnost jsou vrozené vývojové abnormality jaterních cév např. vývoj zkratu - odbočky, která odvádí krev bohatou na amoniak ze zažívacího aparátu místo do jater přímo k srdci. Takto "nevyčištěná" krev je pak srdcem pumpována do celého těla a dojde k otravě mozku U cévních anomálií je možno provést jejich detekci pomocí kontrastního RTG vyšetření a následné chirurgické korekci. Méně náročnou metodou je úprava diety, která vede ke zlepšení stavu, ale z dlouhodobého hlediska není příliš úspěšnou. Nefunkčnost jaterní tkáně může být také následkem infekce, nádoru nebo cirhózy jater. Tyto příčiny jsou ale u psů ojedinělé. Jejich potvrzení je možné pomocí ultrasonografie, biopsie a krevních testů.

Při onemocněních ledvin se v těle také hromadí jedovaté látky, jež za normálních okolností opouští organizmus vyloučením do moči. Často pozorujeme abnormality v příjmu tekutin a močení (příliš velký nebo minimální příjem a výdej). Zvířata jsou apatická a mohou upadnout až do úplného bezvědomí (komatu), častým projevem jsou záchvaty, v pokročilejších stádiích páchnou zvířata po moči. Léčba je velmi náročná a vyžaduje několikadenní hospitalizaci, po zvládnutí akutního stavu je však nutné pokračovat v podávání specielních diet.

Další příčinou záchvatů je nedostatečná funkce štítné žlázy (hypotyreóza), která může být také spojena s jinými deficity, jako jsou celková slabost, obrny nervů (končetin a hlavy), poruchy polykání atd. Generalizované záchvaty jsou však často jediným příznakem. Diagnostika spočívá v krevních testech a terapie v nahrazení hormonu štítné žlázy každodenním podáváním medikamentů.

Z dalších příčin sekundární epilepsie je možné uvést křeče způsobené nerovnováhou iontů v krvi (hypokalcémie, známá u kojících fen či disbalance draslíku a sodíku při onemocnění nadledvinek), nedostatek cukru v krvi (hypoglykémie) při některých nádorových onemocněních nebo příliš vysoká hladina krevního cukru (hyperglykémie) při cukrovce. U všech onemocnění je k diagnostice nutný odběr krve, případně další doplňková vyšetření (RTG, ultrazvuk, EKG).

Idiopatická epilepsie - Epilepsie

Jak již bylo uvedeno, jedná se o nejčastější příčinu záchvatů u psů. Samotné záchvaty jsou způsobeny dočasnou abnormální elektrickou aktivitou některých buněk mozku, která převýší určitý práh vnímavosti a způsobí tak vznik vlastních křečí. Pro toto onemocnění je typický výskyt prvních záchvatů ve věku 1 - 3 let, postižení převážně čistokrevných plemen( pudl, kokršpaněl,irský setr, knírač, sibiřský hasky, bernardýn, foxteriér, bernský salašnický pes, tervueren, horákův laboratorní pes, špic a další) a jinak bezpříznakový průběh tohoto onemocnění. U většiny psů se uvažuje o dědičné komponentě tohoto onemocnění, ale pouze u několika málo plemen se podařilo skutečně prokázat genetické zakotvení tohoto onemocnění (kolie, zlatý retrívr, labradorský retrívr, bígl). Idiopatická epilepsie může u těchto plemen vykazovat různé odlišnosti, co se týče průběhu i typu záchvatů.

Epileptický záchvat

Hlavním projevem epilepsie je epileptický záchvat, charakteristický abnormální motorikou, poruchami vědomí, poruchami vegetativních funkcí a somatosenzorickými projevy a poruchami psychiky. Vzniká bez zjevné příčiny náhle a prudce, a po určité době také náhle končí. Typický je opakování po určitém, různě dlouhém čase.

Druhy epileptických záchvatů:

Absence - náhlá nápadná změna stavu, dochází k poruše vědomí, zvíře nereaguje na vnější podněty, stojí bez pohybu po dobu několika sekund. Někdy se objevuje napětí ve svalech, ochabnutí či jiná změna v celkovém držení těla, či mírné záškuby svalů hlavy a víček. Myoklonické záchvaty – náhlé a rychlé záškuby, od jemných až po prudké, symetrické i asymetrické, na určitých částech těla či na celém těle, nejčastěji v oblasti šíje a ramen.
Klonické záchvaty – série opakovaných krčních kontrakcí s frekvencí až 5 kontrakcí za minutu, porucha vědomí nemusí být vždy přítomna.
Tonické záchvaty – silné, prudce vzestupné svalové kontrakce, končetiny jsou v nepřirozené poloze, dochází ke stočení hlavy a končetin na jednu stranu, může postihnout najednou veškeré kosterní svalstvo. Porucha vědomí je přítomná od samého počátku a je velmi hluboká, trvá až několik minut.
Tonicko - klonické záchvaty – nejčastější generalizovaná forma s motorickými příznaky. Začátkem je náhlá tonická křeč a postižený padá (může dojít k pomočení), poté se opakovaně dostavují klonické křeče, vědomí může úplně vymizet.
Atonické záchvaty – náhlé snížení svalového tonusu, a to částečně nebo celkově, vedoucí k pádu zvířete. Většinou trvají krátce, změna vědomí není vždy postřehnutelná.

Grand-mal – je velmi častý, začíná tonickou křečí celého kosterního svalstva, hrudníkové končetiny jsou přitáhnuté a ohnuté, pánevní jsou natažené a vypnuté, zorničky jsou rozšířené a nereagují na světlo, dech se zastaví. Po půl minutě zažíná klonické stadium, kde dochází k mohutným záškubům celého těla, dech se pomalu obnovuje, z úst vytéká pěna, následně dochází k pomočení a defekaci, celý tento stav trvá většinou kolem dvou minut a svalové napětí následně opadne. Dech se upravuje a posléze dochází k návratu vědomí, čas se zde různí.

Status epileptikus – jedná se o jeden či sérii záchvatů, mezi kterými se zvíře neprobere k vědomí a celý stav trvá více než 30 minut a může sem dojít každá z předchozích fází. Časová rezerva autoregulačních mechanismů se pohybuje kolem 20 minut, při delším trvání záchvatu je cesta k uzdravení těžší.

Záchvat má 3 stádia:

1. Období před záchvatem - prodromální fáze (trvá několik dní až hodin) a aura (několik sekund). Obě fáze mají stejné projevy, těžko se odliší, nastávají změny v chování – dezorientace, apatie, změny v pohybu, pocity strachu, možné i zvracení atd. Někdy tato fáze chybí nebo je těžko rozeznatelná.

2.Epileptický záchvat – může se objevit ve výše popsaných druzích, při ztrátě vědomí se již jedná o vážný stav. Trvá většinou několik minut, při překročení 20 minut je potřebné provést speciální zákrok.

3.Období po záchvatu – postupný návrat do bezzáchvatového stavu, trvá 10-30 minut, některé příznaky jsou shodné s aurou - dezorientace, potácivá a nekoordinovaná chůze, apatie, pocity strachu až agrese, může se objevit mžourání až dočasná slepota, krátká paréza končetin, žízeň, hlad, zvracení, pomočování a defekace. Poté již nastává normální stav.

První záchvaty typu grand-mal se objeví ve věku 1 - 3 let, a po té jsou zvířata delší dobu (řádově několik měsíců až rok) bez záchvatů. Další záchvaty jsou zpravidla stejné až slabší intenzity, ale intervaly se postupně zkracují, z měsíců až na týdny. V této době už je nutné záchvaty kontrolovat. Čím více záchvatů jedinec prodělá, tím hůře se pak kontrolují. Často lze vypozorovat souvislost mezi záchvaty a stresovým spouštěcím mechanizmem (vzrušení, emotivní reakce, strach).

Samozřejmě existují jedinci, u nichž onemocnění propukne řadou několika těžkých záchvatů během několika minut až hodin. Není proto možno stanovovat diagnózu idiopatické epilepsie pouze na základě průběhu onemocnění, ale je nutno provést celou řadu doplňkových vyšetření.